الهيموفيليا Hemophilia (الناعور أو مرض نزف الدم)

تعريف مرض الهيموفيليا Hemophilia

– مرض نزف الدم أو ما يعرف بالهيموفيليا أو الناعور هو عبارة عن مرض وراثي يسبب خلل في المادة التي تسبب تخثر (تجلط) الدم عند حدوث نزيف.

– فإذا تعرض المصاب بهذا المرض لأي إصابة أو جرح بسيط يحدث نزيف مستمر تحت الجلد أو في المفاصل أو تحت العضلات لا يمكن إيقافه في بعض الأحيان إلا بإعطاء المصاب حقنة تعمل على تجلط الدم وبالتالي إيقاف ذلك النزيف.

أنواع مرض الهيموفيليا Hemophilia

هناك أنواع وأشكال متعددة لهذا المرض والتي يتم تقسيمها حسب شدة الحالة، ولكن تنحصر أهمها في ثلاثة أنواع نذكرها كما يلي:

Hemophilia A

– يسببه نقص في العامل الثامن لمادة التجلط (Factor VIII).

– يعد أخطر أنواع الهيموفيليا، ويمثل % 80 من مجموع الحالات المصابة بالهيموفيليا.

– يصيب الذكور فقط.

– من أهم أعراضه النزيف المتكرر بدون سبب واضح للمريض.

Hemophilia B

– يسببه نقص في العامل التاسع لمادة التجلط (Factor IX).

– يعد أقل خطورة من النوع الأول، ويمثل حوالي %15 من مجموع الحالات المصابة بالهيموفيليا.

– يصيب الذكور فقط.

– من أهم أعراضه النزيف المتكرر نتيجة لإصابات بسيطة.

Hemophilia C

– يسببه نقص في العامل الحادي عشر لمادة التجلط (Factor XI)

– يمثل نسبة قليلة جداً من مجموع الحالات المصابة بالهيموفيليا (حالة نادرة).

– يصيب الذكور والإناث على حد السواء.

أعراض مرض الهيموفيليا Hemophilia

(1) غالبا ما يكتشف المرض بعد إجراء عملية الطهارة للطفل الذكر، حيث يستمر الجرح في النزف لمدة طويلة دون توقف.

(2) دائماً ما تتكرر الكدمات تاركة ورائها العديد من البقع الزرقاء تحت الجلد في الأطفال في السنة الأولى والثانية من العمر.

(3) تكرار وغزارة النزف من الأنف.

(4) وجود نزف بعد إعطاء الحقن العضلية أو سحب عينة من الدم.

(5) انتفاخ وتورم المفاصل حيث يمكن أن يظهر كنزيف تلقائي أو نتيجة جرح أو كدمة على المفصل فالدم النازف من بطانة جرح أو كدمة تؤثر على المفصل. فالدم من بطانة المفصل يتجمع في فراغ المفصل مسبباً التهاب في المفصل.

– يقوم الجسم بإفراز إنزيمات خاصة بإذابة وامتصاص الدم المتجمع في المفصل، لكن هذه الإنزيمات لا تتوقف مع زوال الدم. ومع كل نزيف غير معالج تستمر الإنزيمات في هضم حواف غضروف المفصل وفي النهاية تتأكل عظام المفصل، لذلك فإذا لم تعالج الحالة بشكل جيد فإن ذلك قد يؤدي إلى تدمير تدريجي للمفصل.

(6) حدوث نزيف في الأعضاء الداخلية بالجسم خاصة من الجهاز الهضمي أو البولي. في بعض الحالات قد يحدث نزيف في المخ مما قد يؤدي إلى الوفاة.

تشخيص مرض الهيموفيليا Hemophilia A

(أ) الفحص السريري

عن طريق ملاحظة العلامات والاعراض.

(ب) التحاليل المعملية

ترجى التحاليل التالية كما يلي:

(1) تحليل صورة دم كاملة CBC

 – من المتوقع أن يكون Hemoglobin/hematocrit طبيعي أو منخفض عن الطبيعي، الصفائح الدموية تكون طبيعية.

(2) تحليل عوامل تجلط الدم Coagulation studies  

• زمن البروثرومبين PT (يكون طبيعي)
• زمن النزف Bleeding time (يكون طبيعي)
• زمن الثرومبوبلاستين الجزئي  PTTيزداد في حالة Severe hemophilia، لكنه ربما يكون طبيعي في حالة Mild or even moderate hemophilia)،
• الفايبرينوجين Fibrinogen (يكون طبيعي).

(3) تحليل عامل التخثر الثامن FVIII assay

– القيم الطبيعية للعامل الثامن في الشخص العادي تتراوح من 150-50 %، أما في حالة الهيموفيليا فان تركيز هذا العامل ينخفض الى القيم التالية:

Mild: > 5%

Moderate: 1-5%

Severe: < 1%

– يتم سحب عينة دم عادية على الأنبوبة ذات الغطاء الأزرق الفاتح Na citrate

– عند نقل العينة يرجى وضعها داخل صندوق به ثلج، واجراء التحليل خلال ساعتين لأنها تظل مستقرة خلال هذه الفترة أما إذا تأخرت في إجراء التحليل فقم بوضع العينة مفصولة داخل الفريزر.

(جـ) الفحوصات التصويرية

يتم اختيار الفحوصات التصويرية للنزيف الحاد على أساس الاشتباه السريري والمكان التشريحي. على النحو التالي:

(1) فحص الدماغ بالتصوير المقطعي بالكمبيوتر (CT)

لتقييم وجود نزيف متكرر أو نتيجة لصدمة داخل الجمجمة

 Spontaneous or traumatic intracranial hemorrhage

(2) تصوير الدماغ والعمود الفقري بالرنين المغناطيسي MRI

– لمزيد من تقييم وجود نزيف متكرر أو نتيجة لصدمة داخل الجمجمة.

– التصوير بالرنين المغناطيسي هو أيضاً مفيد في تقييم حالة الغضروف، الغشاء الزليلي. والفضاء المشترك بينها

(3) موجات فوق صوتية Ultrasonography

الموجات فوق الصوتية هي مفيدة في تقييم حالة المفاصل المتضررة من النزف الحاد أو المزمن.

تشخيص مرض الهيموفيليا Hemophilia B

(أ) التحاليل المعملية

ترجى التحاليل التالية كما يلي:

(1) تحليل صورة دم كاملة CBC  

من المتوقع ان يكون Hemoglobin/hematocrit طبيعي أو منخفض عن الطبيعي، الصفائح الدموية تكون طبيعية.

(2) تحلیل عوامل تجلط الدم Coagulation studies

• زمن البروثرومبين PT (يكون طبيعي)
• زمن النزف Bleeding time (يكون طبيعي)
• زمن الثرومبوبلاستين الجزئي  PTT  يزداد في حالة Severe hemophilia، لكنه ربما يكون طبيعي في حالة Mild or even moderate hemophilia)،
• الفايبرينوجين Fibrinogen (يكون طبيعي).

 (3) تحليل عامل التخثر التاسع Factor IX assay

– القيم الطبيعية للعامل التاسع في الشخص العادي تتراوح من 150-50 %، أما في حالة الهيموفيليا فان تركيز هذا العامل ينخفض الى القيم التالية:

Mild: > 5%

Moderate: 1-5%

Severe: < 1%

– يتم سحب عينة دم عادية على الأنبوبة ذات الغطاء الأزرق الفاتح Na citrate

 (4) تحليل عامل التخثر الثامن FVIII assay، تحليل عامل فون فليبراند Von Willebrand factor

– لاستبعاد داء فون فيليبراند ، انخفاض قيمة عامل التخثر الثامن + عامل فون فليبراند عن الطبيعي يشير الى نقص عامل فون فيليبراند كتشخيص أولى.

– داء فون فيليبراند Von Willebrand disease هو مرض وراثي يسبب النزف التلقائي.

– تم اكتشاف مرض فون فيليبراند للمرة الأولى في العام 1926 بواسطة طبيب فنلندي (سمي المرض على اسمه).

– المعدل الطبيعي لعامل فون فيليبراند يختلف طبقاً لنوع الدم

 (نوع الدم :(O) يتراوح ما بين U/dL 50-150، (نوع الدم غير O): يتراوح ما بين U/dL 90-200

(5) اختبار مصل الدم Serologic testing

– اختبار مصل الدم لالتهاب الكبد الفيروسي Hepatitis وفيروس نقص المناعة البشرية HIV قد يكون مفيد لأنها فيروسات مرتبطة بانتقال الدم أثناء العمليات الجراحية.

(6) تحليل الشخص الناقل والجنين Carrier and fetal testing  

– يتم هذا الاختبار الجيني للكشف عن وجود طفرة جينية في الجين المسؤول عن إنتاج عامل التخثر التاسع Factor IX سواءاً في الشخص الحامل لهذا الجين أو للجنين في بطن أمه.

– يتم عن طريق أخذ عينة من المشيمة أو من السائل الأمينوسي Amniotic fluid المحيط بالجنين.

(ب) الفحوصات التصويرية

هي نفس الفحوصات التصويرية المتبعة في حالة Hemophilia A

تشخيص مرض الهيموفيليا Hemophilia C

(أ) التحاليل المعملية

ترجى التحاليل التالية كما يلي:

(1) تحليل صورة دم كاملة CBC

(2) تحليل عوامل تجلط الدم Coagulation studies

– زمن البروثرومبين (PT) وزمن الثرومبين (Thrombin time (TT يكونان طبيعيان

– زمن الثرومبوبلاستين الجزئي PTT (  (يزداد في حالة Severe hemophilia ، لكنه ربما يكون طبيعي في حالة Mild or even moderate hemophilia

(3) تحليل عامل التخثر الحادي عشر Factor XI assay

(4) تحليل عامل التخثر الثامن FVIII assay، تحليل عامل فون فليبراند Von Willebrand factor

(5) التحليل الجيني Genetic analysis  

التحليل الجيني للطفرة يكون مفيد في تحديد نوع الطفرة المسببة لنقص العامل الحادي عشر لمادة التجلط Factor XI

(ب) الفحوصات التصويرية

لا توجد فحوصات تصويرية لحالة Hemophilia C

الوقاية من مرض الهيموفيليا

(1) الكشف المبكر عن توقع حدوث الحالات، وذلك يكون بعمل فحوصات ما قبل الزواج.

(2) عدم القيام بالرياضات العنيفة مثل لعب كرة القدم حتى لا تعرض الإصابات.

(3) إعطاء العامل المفقود لتخثر الدم قبل خلع الأسنان أو العمليات الجراحية.

(4) عدم إعطاء من حقن التطعيم عن طريق الحقن العضلي.

(5) عدم تناول الأسبرين نظراً لأنه بسبب سيولة في الدم ومقاوم تجلطه.

طرق العلاج من مرض الهيموفيليا

اسلوب و طريقة علاج حالات النزف لدى المصابين بالهيموفيليا تعتمد على العناصر كما يلي:

• مكان الزيف
• كمية وحدة التعريف
• شدة الحالة يعنى درجة النقص في عامل التخثر

Hemophilia A

– بلازما مضادة للتخثر Antihemophilic plasma 100 ml (ما يعادل 100 مل عن طريق الحقن الوريدي).

– رشاش للأنف مينيرين  Minirin 10 mcg / puff nasal spray (بخة بالأنف مرة واحدة يومياً حتى يتوقف النزيف).

Hemophilia B

– حقنة بروترومبليكس Hemophilia B prothromplex 200 – 500 U vial (حقنة 20 مل).

– نقل بلازما دم طازجة Fresh frozen plasma (نقل 10 إلى 15 مل لكل كجم من وزن الجسم).

في حالة إجراء عملية جراحية

– بلازما مضادة للتخثر Antihemophilic plasma (ما يعادل 100 مل عن طريق الحقن الوريدي يتم إعطائها قبل الجراحة بساعة ونصف، ثم بعد الجراحة يتم إعطاء نصف الجرعة كل 12 ساعة لمدة أسبوعين).

– حقنة إبسيكابرون Epsicapron 4 gm ampule (حقنة وريدية يتم إعطائها قبل الجراحة بـ 24 ساعة، ثم بعد الجراحة يتم إعطائها كل 12 ساعة لمدة 4 أيام متتالية).

ملاحظات هامة

بما أن الهيموفيليا مرض وراثي فالأطفال يصابون به منذ لحظة الولادة، وفي الحقيقة فإن مرض الهيموفيليا يتم تشخيصه في السنة الأولى من الحياة، إنها مشكلة تستمر مدى الحياة.

– حتى الآن لا توجد طريقة لتصحيح هذا العيب الوراثي.

– دائماً ما ينصح الأطباء بإعطاء الطفل المصاب بالهيموفيليا تطعيم مرض إلتهاب الكبد الوبائي (ب)، نظراً لتعرض المريض لعمليات نقل دم وحقن وريدية كثيرة طوال حياته.

المراجع: كتاب القمة – التحاليل المعملية المستخدمة لتشخيص الأمراض وتفسيرها – تأليف د/ رمضان محمد سليمان – ماجستير الكيمياء الحيوية – جامعة واشنطن – الطبعة الانية 2017